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早期離床とせん妄の予防・改善をクリニカルクエスチョンから読み解く

早期離床アイキャッチ お勉強
える
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さて、今回はエキスパートコンセンサスのクリニカルクエスチョン3つを通してせん妄と早期離床の関係性を見ていこう。

なしこ
なしこ

うわ~難しそう

える
える

そんなことないよ!

前回の記事を見ていれば知らない単語はそう出てこないからね!

える
える

じゃ早速だけど、3つのクエスチョンと答えを見ていこう。

なしこ
なしこ

え!?いきなり答え??

える
える

そうそう!まずは結果だけ把握してもらって、そこから掘り下げたかったら後々書いている理由を見てもらえたらいいかな。

背景まで知っているのといないのでは全く違うからね。

でも、時間がなかったりしたら全部読めないだろうから答えだけでも掴んで行って下さい。

 

 

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本日のクエスチョンと答え

CQ4-9 

早期離床や早期からの積極的な運動はICU-AD(ICU-acquired delirium)を改善させる可能性がある。

 

CQ4-10

早期離床や早期からの積極的な運動はICU-ADを予防する可能性がある。

 

CQ4-11

適正な鎮痛鎮静プロトコルは早期離床や早期からの積極的な運動の効果を促進するのかは現時点で不明だが、覚醒レベルを上げるようなプロトコルは良い影響を及ぼす可能性がある。

 

なしこ
なしこ

可能性があるばっかりじゃん笑

える
える

そうそう( ´艸`)

でも断言できない理由があるんだよ。

なしこ
なしこ

え?なんで?

える
える

ICU内でリハ以外の治療は辞めれないでしょ?

だから、リハ単独で効果があるとは言い切れないからだよ。

まぁ細かくそれぞれのクエスチョンを見てみよう。

 

 

 

なぜ早期離床や運動はICU-ADを改善させるとされているのか?

  • ICU-ADはICU-AW、人工呼吸管理、鎮静と並ぶ予後悪化因子とされ、医原性のリスクと捉えられている
  • ABCDEバンドルの運用に基づく報告は多いが、早期離床・早期からの運動療法単独介入の報告は少ない
  • PAD・J-PADで早期離床はせん妄の抑制・期間短縮に有効な非薬物療法として推奨されている
える
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要するに

せん妄には非薬物療法のリハが推奨されてるけど、単独介入の効果検証はあんまりない!

 

 

◆Schweichertらの研究

対象:ICU入室中の人工呼吸管理されている患者(n=104)

方法:日中の鎮静中断時のPT・OT介入の効果検証

介入方法は、日中の鎮静状態を中断し、理学療法士と作業療法士が協業して訓練が行う。鎮静状態が中断されると、ベッド上臥位で患者の自動的運動とセラピストの徒手的介助によってROM訓練から介入が始まり、徐々に患者の自動運動のみへ移行していく。もしこれらの訓練に対して耐えることができれば、治療は起き上がり動作や端座位といったベッド周辺のモビライゼーションへと進んでいく。端座位での自立度を促すための機能的課題を取り入れた訓練やADLのなかで、端座位のバランスを向上させていく。その後、移乗訓練(立ち上がり動作と着座動作の反復、ベッドと椅子の間の移乗反復)を行い、歩行前訓練や歩行訓練に進んでいく。活動の進行状況は、患者の耐久性と安定性に依存する。訓練は患者が退院したり機能が以前のレベルまで回復するまで入院期間を通して継続される。

える
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要するに

ICUで人工呼吸器つけてる患者の鎮静を日中に切って、徐々に耐えれるところまで運動負荷高めていったよ。そんでもってそれは、退院するか以前の機能レベルに戻るまで続けたよってこと。

研究対象者対象者のベースラインで、ADLは両群ともに自立で、性差やBMIの差も特にない群間比較です。

 

 

結果:

せん妄発症率の低下・罹患期間の短縮

人工呼吸器からの早期離脱

身体機能自立度向上(BI値改善)

ICU滞在日数の短縮

介入群ではADLが自立した患者の割合が入院期間14日を超えてからコントロール群と比較して有意に高くなっている。

研究結果1研究結果2Table4を見ると鎮静コントロールを行った軍のほうが、離床が進んでたことがわかります。

 

◆Needhamらの研究

対象:4日以上ICU入室した人工呼吸患者

方法:早期離床効果の検討(16施設参加多施設RCT)

効果:ベンゾジアゼピン系鎮静薬の投与量減少とせん妄罹患期間の減少を認める

 

える
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まとめとして

鎮静を日中弱めたら、早期離床や運動が可能だったから効果として現れたけど、純粋に早期離床のみの効果であったとは言い難いってこと。

なぜ早期離床や運動はICU-ADを予防させるとされているのか?

  • 先ほどのCQ4-9のICU-AD改善効果と同様、予防効果に関しても報告が少ない
  • 効果はあるが、これら報告においても

早期離床によるICU-ADの予防効果

鎮静薬投与量減少

罹患期間の短縮によるICU-ADの発症率低下

これらの要因が混在している

  • よって、早期離床単独の効果は不透明であり、直接的因果関係を立証するに足る科学的根拠はない

 

鎮静管理と早期離床の関係

  • 早期離床や早期からの積極的な運動を実施する基準として、鎮痛と鎮静の評価スケールを用いた評価は必須
  • 人工呼吸管理中は「毎日鎮静の中断」「浅い鎮静」のいずれかのプロトコルをルーチンに用いることを推奨

これは早期離床に良い影響があると考えられることは、この前の2つのクエスチョンからも明らかです。

  • 術後鎮痛薬投与方法として患者自己調整鎮痛法(PCA)機能がついたポンプを使用した場合、早期離床によい影響を及ぼす可能性がある

鎮痛鎮静プロトコルが、早期離床や早期からの積極的な運動の効果を促進するか検証した論文はなく、その効果は現時点では不明ですが、先程のクエスチョンからも浅めの鎮静にすることで離床→運動→ADL訓練介入が可能になっていることから意義は大きいと言えます。

 

える
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まとめとしては、

鎮静コントロールは日中極力最小限に留めて、早期離床から順次ADL upしていくことによってせん妄予防が可能となり人工呼吸器からの離脱も早まりICU滞在日数も短縮できる可能性があるとのことです。

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